一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場發(fā)展?fàn)顩r

（一）什么是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)？

2010年7月1日，我國《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可解釋為:所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 即醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院作為投保主體，對其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。

屬于法人保險(xiǎn)，一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人。

（二）國家對發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有何政策？

1、2007年6月21日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門要本著“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，積極推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。

2、2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，明確要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。

（三）目前國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的情況是怎樣的？

我國從80年代末開始，在北京、上海、云南、南京、青島等省市先后開展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。但由于體制環(huán)境、宣傳、認(rèn)識等多方面原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展十分遲緩，在解決醫(yī)患糾紛中的特殊作用未能得到發(fā)揮。

2000年以后，各地開始大力發(fā)展探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。目前，全國各地都將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推動作為衛(wèi)生行政部門的重要工作。

2014年，我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入18.8億元，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障338億元，2014年已決賠款11.4億元，未決賠款8.7億元。

2015年，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入23.64億元，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障506.1億元。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展呈現(xiàn)了以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1、從承保公司方面說

主要是人保、平安、太保、陽光、國壽財(cái)、中華聯(lián)合等中大型保險(xiǎn)公司承保。

2、從開展的地區(qū)方面說

北京、天津、貴州、廣西、甘肅、寧夏等以省為單位開展；

江西、遼寧、山東、河北等以市為單位開展。

3、從開展的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司方面說

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的介入成為趨勢，大部分省份都不同程度聘請了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。但是只有少數(shù)幾家有專業(yè)實(shí)力的公司開展此類業(yè)務(wù)。

4、從配套機(jī)制方面來說

完善以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有機(jī)結(jié)合的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系，是國家針對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作出的明確發(fā)展方向。

2000年以后，國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展往往伴隨著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的建設(shè)。

我國從2006年開始探索醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，即醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。

人民調(diào)解既是我國法制建設(shè)中一項(xiàng)獨(dú)特的制度，也是我國矛盾糾紛解決機(jī)制的重要組成部分，具有第三方主持、調(diào)解中立、案件處理快捷等優(yōu)勢。在現(xiàn)有法律制度下，通過人民調(diào)解委員會這個(gè)相對獨(dú)立的第三方介入醫(yī)療糾紛的處理，無疑是目前非訴訟解決醫(yī)療糾紛的最好方式。

二、存在的問題及解決思路

（一）目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，存在哪些問題？

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不一

大型醫(yī)院的醫(yī)療收入較多，有足夠的資金處理醫(yī)療糾紛賠償，目前國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額（責(zé)任限額）一般最高500-600萬元，而對應(yīng)的保費(fèi)可能會達(dá)到300多萬元，甚至有些醫(yī)院的保費(fèi)接近保額。

因此，此種情況下的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對大型醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)嫁作用有限，醫(yī)院投保不積極。

對小醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其醫(yī)療收入較少，醫(yī)療糾紛賠償能力較弱，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)嫁作用較大，醫(yī)院投保積極。

2、保險(xiǎn)公司承保積極性不一

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與其他責(zé)任保險(xiǎn)有很大的不同，眾所周知，保險(xiǎn)承保的是偶然事件，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是醫(yī)療執(zhí)業(yè)過失，而醫(yī)療執(zhí)業(yè)過失在醫(yī)療行業(yè)屬于常發(fā)生事件，尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠付率過高，屬于保險(xiǎn)公司謹(jǐn)慎承保的業(yè)務(wù)。

在《侵權(quán)法》實(shí)施的2010年前后，國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場整體賠付較高，保險(xiǎn)公司的綜合成本率達(dá)到甚至超過110%。許多保險(xiǎn)公司不愿承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，而后經(jīng)過幾年發(fā)展，尤其是國家政策的推行，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場承保環(huán)境逐漸改善，但是保險(xiǎn)公司的承保積極性還是不一。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

一方面是，不同的保險(xiǎn)公司對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保政策不一。大型保險(xiǎn)公司承保積極性相對較高。由于賠付的壓力，小型保險(xiǎn)公司的承保積極性相對較低，有些保險(xiǎn)公司甚至不涉及該項(xiàng)業(yè)務(wù)。

另一方面，保險(xiǎn)公司對于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保積極性也不一樣。二級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中了大量的醫(yī)療行為，屬于高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)公司往往承保積極性不高，而對于二級以下尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)公司承保積極性較高。

3、人民調(diào)解制度不成熟，制約醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的快速開展

對于醫(yī)療糾紛來說，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制是解決了醫(yī)療糾紛的處理途徑，而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是解決了醫(yī)療糾紛賠償資金來源。兩者是流程上的對接，又相互作用，相互結(jié)合，才能發(fā)揮新型醫(yī)療糾紛處理制度的優(yōu)勢和作用。人民調(diào)解制度的發(fā)展勢必會影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。目前，我國的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度屬于探索階段，還不成熟，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，調(diào)解隊(duì)伍專業(yè)化有待提高。目前，我國大部分調(diào)解員都是兼職，多從事醫(yī)療和司法行業(yè)，并沒有經(jīng)過人民調(diào)解員的正規(guī)培訓(xùn)上崗。

第二，醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)來源受限。根據(jù)財(cái)政部、司法部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)保障的意見》規(guī)定，專業(yè)性人民調(diào)解組織的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。但是不少省份沒有充足的財(cái)政預(yù)算，財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)貼數(shù)額如何確定，也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第三，調(diào)解工作流程有待規(guī)范化和制度化。其主要體現(xiàn)在目前各地醫(yī)調(diào)委沒有統(tǒng)一的調(diào)解流程和調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)。

4、產(chǎn)品適應(yīng)性不強(qiáng)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)過幾年的發(fā)展，產(chǎn)品有了一定程度的改進(jìn)，但是還不完全適合目前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況。

（1）計(jì)費(fèi)方式不合理

目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)大部分保險(xiǎn)公司的收費(fèi)都是基礎(chǔ)保費(fèi)和差異費(fèi)率的形式�；�礎(chǔ)保費(fèi)主要是床位保費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)、手術(shù)人次保費(fèi)等。這種保費(fèi)計(jì)算方式已與目前的衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀不匹配。

床位保費(fèi)，即按照床位數(shù)量收保費(fèi)，在國家的統(tǒng)計(jì)中，床位有實(shí)有床位、開放床位、核定床位，各種床位的差距很大。

床位只是代表醫(yī)院的住院情況，并且床位的使用情況每天都在變化，按照床位數(shù)量收取固定的保費(fèi)顯然不妥。

醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)，即按照醫(yī)生和護(hù)士來收入保費(fèi)，而其他的醫(yī)務(wù)人員比如麻醉師、藥劑師等沒有體現(xiàn)，另外一方面，醫(yī)院會有逆向選擇，為節(jié)省保費(fèi)，醫(yī)院會選擇風(fēng)險(xiǎn)高的科室醫(yī)生投保。

手術(shù)人次保費(fèi)，即按照手術(shù)人次數(shù)收取保費(fèi)，手術(shù)是診療行為的其中一項(xiàng)，并不能完全反應(yīng)整個(gè)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）責(zé)任范圍

在《侵權(quán)法》實(shí)施之前，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要承保醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)，《侵權(quán)法》實(shí)施后，修改為執(zhí)業(yè)過失，但是責(zé)任范圍仍然未完全適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀，比如整形美容、體檢，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液，或藥品不良反應(yīng)造成患者損害等，保險(xiǎn)公司都不賠付。

（3）被保險(xiǎn)人范圍狹窄

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在國內(nèi)屬于法人保險(xiǎn)，而非自然人保險(xiǎn)，投保人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被保險(xiǎn)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，而在實(shí)際操作中，醫(yī)院投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并不是所有的醫(yī)務(wù)人員都是被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司一般都是要求醫(yī)院提供醫(yī)務(wù)人員名單，不在名單之內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員不是被保險(xiǎn)人，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。而對一些實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、臨時(shí)外聘專家、會診專家等都不在保障范圍之內(nèi)。

同時(shí)，隨著我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)程，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為發(fā)展趨勢，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)“不隨醫(yī)生多點(diǎn)”而只保障在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。

（二）如何解決這些問題？

1、改進(jìn)完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品

對于現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司依托我國衛(wèi)生行業(yè)的實(shí)際情況，結(jié)合近幾年開展的經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)完善或開發(fā)適合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的保險(xiǎn)產(chǎn)品，使之更具有適合性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。

2、實(shí)行區(qū)域“統(tǒng)�！�

所謂區(qū)域“統(tǒng)保”即在某一區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的保險(xiǎn)條件一起參加投保，形成規(guī)模采購效應(yīng)，發(fā)揮大數(shù)法則作用，不僅提高醫(yī)院的保險(xiǎn)利益，而且也有利于提供保險(xiǎn)公司承保積極性，避免單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)院保險(xiǎn)公司不承保的局面。

統(tǒng)保的區(qū)域越廣、越大，上述作用的發(fā)揮也越大。

2、大小醫(yī)院應(yīng)保盡保

風(fēng)險(xiǎn)高的大醫(yī)院和風(fēng)險(xiǎn)小的小醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起參加投保，并且盡可能的擴(kuò)大投保覆蓋面。如此一來，對于整體的賠付情況非常有利，提高小醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)，提高了保險(xiǎn)公司的承保積極性。

3、補(bǔ)充完善多險(xiǎn)種

目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，大力發(fā)展針對醫(yī)生的個(gè)人執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，以便適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，大力發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

通過上述險(xiǎn)種的發(fā)展，合力解決醫(yī)療糾紛賠償問題，緩和醫(yī)患關(guān)系。

4、完善第三方調(diào)解機(jī)制

（1）加強(qiáng)人民調(diào)解員隊(duì)伍建設(shè)

要做好醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，需要在調(diào)解員選任、調(diào)解技能培訓(xùn)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等方面建立一整套完善的工作制度。一是做到選舉與聘任相結(jié)合，注重吸納具有較強(qiáng)專業(yè)知識和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的人民調(diào)解員。二是組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高調(diào)解員調(diào)解技能。注重醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、法律知識、心理學(xué)知識的培訓(xùn)。三是制定合理的補(bǔ)貼機(jī)制，體現(xiàn)對調(diào)解員的激勵(lì)考核，以充分調(diào)動調(diào)解員的工作積極性和主動性。

（2）建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解資金保障機(jī)制

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作離不開政府的認(rèn)可、指導(dǎo)和幫助，政府應(yīng)加大對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，為人民調(diào)解組織預(yù)留適當(dāng)比例的財(cái)政預(yù)算，并做到�？顚Ｓ�，以保證醫(yī)調(diào)委能夠?qū)Ｐ奶幚磲t(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。同時(shí)鼓勵(lì)商業(yè)機(jī)構(gòu)為醫(yī)調(diào)委提供資金支持。

（3）推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的規(guī)范化管理

要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的規(guī)范化管理。一是加強(qiáng)工作流程的規(guī)范化和制度化。應(yīng)注意規(guī)范調(diào)解程序的各個(gè)環(huán)節(jié)，把群眾訴求納入制度化、規(guī)范化、法制化的軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，確保工作的規(guī)范和有序。二是政府部門要加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。司法行政部門要從法律、政策、制度和工作方法等方面入手對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)施科學(xué)的指導(dǎo)。三是把調(diào)解作為訴訟前置程序。對醫(yī)療糾紛實(shí)行調(diào)解前置，當(dāng)事人未提出調(diào)解申請而直接起訴的，其起訴書視同調(diào)解申請。四是尋找專業(yè)機(jī)構(gòu)提供支持。如可以通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司督促保險(xiǎn)公司及時(shí)足額執(zhí)行醫(yī)調(diào)委調(diào)解結(jié)果。