中國銀保監(jiān)會(huì)山西監(jiān)管局行政處罰決定書

（晉銀保監(jiān)罰決字〔2023〕7號(hào)）

當(dāng)事人：董靜

住址：山西省太原市杏花嶺區(qū)

職務(wù)：太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司山西分公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部副總經(jīng)理（主持工作）

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《中華人民共和國行政處罰法》等有關(guān)規(guī)定，我局對(duì)太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司山西分公司（以下簡稱太平養(yǎng)老山西分公司）涉嫌違法違規(guī)行為進(jìn)行了調(diào)查、審理，依法向當(dāng)事人告知了作出行政處罰的事實(shí)、理由、依據(jù)及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

經(jīng)查，當(dāng)事人對(duì)以下違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任：

太平養(yǎng)老山西分公司承保某牧場(chǎng)有限公司團(tuán)體保險(xiǎn)，保費(fèi)收入358800元，承保產(chǎn)品為太平盛世住院津貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)等11款團(tuán)體保險(xiǎn)，承保日期為2021年2月24日。經(jīng)查，該公司人為將該保單的生效日期定為2021年1月1日，導(dǎo)致某牧場(chǎng)有限公司相關(guān)人員通過理賠申請(qǐng)，合計(jì)獲得理賠款17039.81元，均系相關(guān)人員在2021年1月1日至2月22日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

太平養(yǎng)老山西分公司自保團(tuán)體保險(xiǎn)，保費(fèi)收入129988元，承保產(chǎn)品為太平盛世住院津貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)等11款團(tuán)體保險(xiǎn)，承保日期為2021年6月9日。經(jīng)查，該公司人為將該保單的生效日期定為2021年4月1日，導(dǎo)致該公司相關(guān)人員通過理賠申請(qǐng)，合計(jì)獲得理賠款5899.08元，均系相關(guān)人員在2021年4月1日至6月8日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，太平養(yǎng)老山西分公司將保單生效日期確定在承保日期前，并賠付承保日期前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為他人牟取不正當(dāng)利益，共計(jì)22938.89元。

上述事實(shí)，有某牧場(chǎng)公司團(tuán)險(xiǎn)承保及理賠檔案、太平養(yǎng)老山西分公司團(tuán)險(xiǎn)承保及理賠檔案、當(dāng)事人的調(diào)查筆錄等證據(jù)證明。

綜上，我局決定作出如下行政處罰：

上述利用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為他人牟取不正當(dāng)利益的行為違反了《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第一百一十六條第（九）項(xiàng)的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第一百七十一條的規(guī)定，我局決定對(duì)董靜警告，并處1萬元罰款。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在接到本處罰決定書之日起十五日內(nèi)持繳款碼到財(cái)政部指定的代理銀行進(jìn)行繳款。逾期，將每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款。

當(dāng)事人如不服本行政處罰決定，可以在收到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以在收到本處罰決定書之日起六個(gè)月內(nèi)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。復(fù)議、訴訟期間本決定不停止執(zhí)行。

中國銀保監(jiān)會(huì)山西監(jiān)管局

2023年2月13日