 10月19日，平安健康險與南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協議，合作探索公立醫(yī)院管理式醫(yī)療模式，為參保人提供醫(yī)療服務、專家服務、健康管理服務、增值服務，同時在支付、服務和風險控制模式上做創(chuàng)新探索�！拔覀兒歪t(yī)院合作，更多是激勵機制的設置，一個制衡和模式，最終能達到成本和效率最優(yōu)。并非一味控制成本，如果一味控制成本，追求便宜，不僅可能導致醫(yī)療質量下降，醫(yī)院也會失去合作動力。通過診療分析，判斷哪些做的好，利用優(yōu)劣分析工具，判斷哪些醫(yī)療方案更合適，核心是提升效率�！逼桨步】惦U總經理毛偉標對經濟觀察報表示。 管理式醫(yī)療探索 實際上，平安健康險先前已經與一些相對高端優(yōu)質的醫(yī)療資源進行管理式醫(yī)療服務的合作，但這一次合作的對象是由深圳市政府按照三級甲等醫(yī)院標準投資新建的市屬公立醫(yī)院，其意義顯然不同。 具體而言，雙方合作中的醫(yī)療服務，將為參保人提供因意外、疾病、生育等特色醫(yī)療服務；專家服務即為南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院的專家資源，為參保人提供診療意見、專家顧問咨詢、遠程診療等；健康管理服務將提供體檢、免疫、康復、健康檔案等管理和服務；增值服務將提供平安VIP客戶的綠色通道、專家預約、手術安排等。 同時，雙方合作也在三大模式上做創(chuàng)新探索，如在支付領域，雙方將針對不同類型的醫(yī)療費用嘗試不同的結算模式，如按人頭包干、按病種付費的模式，共同控制醫(yī)療支出；服務領域上，雙方將實現系統(tǒng)實時對接，實現醫(yī)療費用的實時結算、并實現線上掛號預約、線上問診、健康管理、康復護理；風險控制領域，雙方在合法合規(guī)的前提下，共同推進數據分析，提升運營與服務效率的同時，共同探索建立先進的醫(yī)療風險管控體系。 管理式醫(yī)療保險起源于上世紀60年代的美國。它是一種集醫(yī)療服務提供和經營管理為一體的醫(yī)療保險模式，關鍵在于保險公司直接參與醫(yī)療服務體系的管理。 而現如今中國大多數商業(yè)保險機構實行的是買單式健康保險，其即為投保人向保險公司繳納保險費后，被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險付費后用付費憑據到保險公司索賠。保險公司被動地按照醫(yī)院的服務價格進行賠償。醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程。 由于健康險中的投保人、保險人、醫(yī)療機構不是同一個利益主體，彼此間掌握的信息也不對稱，使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。 對于健康保險來說，保險公司經營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險�！熬歪t(yī)事件”從疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈到出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。在這個過程中，醫(yī)療服務提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、發(fā)生醫(yī)療費用的多少等起著重要作用，而保險公司難以介入到醫(yī)療服務過程之中，無法對醫(yī)療服務內容進行合理性認定與審核，難以控制醫(yī)療費用支出的風險。 而就平安健康險如何介入醫(yī)療過程，毛偉標向記者解釋，從大的方面，需要判斷治療得合不合理。例如針對某一個病種，會分析診療方案、成本，哪些醫(yī)院效率高，哪些醫(yī)院效率低，通過提升醫(yī)療效率來保證醫(yī)療質量。這需要把很多診療案例放在一起，分析每一種案例，比較其復雜程度和成本，看誰的效率高、質量高。既要保證醫(yī)療質量和效率、患者的滿意度，又要控制醫(yī)療成本和不合理的支出。 毛偉標表示，站在保險公司的角度，主要面臨理賠風險。在沒有任何數據、定價基礎的支持下，保險公司會出現賠付比定價高很多的情況；而當下隨著人口老齡化，醫(yī)療成本的增加，醫(yī)療通脹也成為風險點。保險公司作為經營風險的機構，需要一種機制管理好風險。通過和服務方合作，設置一個機制，讓醫(yī)療機構協助去控制風險。 數據共享是挑戰(zhàn) 近年來，不斷出臺鼓勵商業(yè)保險參與醫(yī)改的政策、伴隨老齡化社會到來持續(xù)攀升的醫(yī)療費用給個人及社保帶來的沉重負擔，成為商業(yè)健康險與公立醫(yī)院能夠達成合作的驅動因素。 長江證券(000783,買入)的研報提到，當前我國衛(wèi)生支出結構中，政府、社會、個人支出占比30%、35.6%和34.3%，健康險賠付占比不足1%。未來結構變化中降低個人付費至30%，同時會適當增加政府和社會支出占比，預期社會支出中商保支出比重會增加。 該研報進而指出，當前醫(yī)療衛(wèi)生總支出約3萬億，個人支出減少4個百分點意味著1200億元會由政府和社會負擔，假設其中50%由社會中的商保機構負擔，則醫(yī)療健康(愛基,凈值,資訊)險的潛在空間為600億元/年，當前健康險1500億元/年，相當于40%的增量空間，健康險市場空間巨大增速將維持在40%以上預計在2020年健康險市場增長至萬億。 平安健康險董事長兼CEO楊錚表示，“平安健康險從成立到現在，有10年的時間。但是過往，我們無法和醫(yī)院，無法和數據發(fā)生更多的關聯，我們更多的是在小范圍，高端醫(yī)療方面進行探索，客戶群比較小。這幾年，因為國家整個經濟形勢的發(fā)展，老百姓(603883,買入)對醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求也發(fā)生很多的變化。同時，結合目前國際的經驗來看，根據我們的判斷，未來在中國健康保險這個領域一定是走商業(yè)保險公司和醫(yī)院相結合的道路。” 盡管市場前景廣闊，但新事物的成長也并非一帆風順。毛偉標提到，做信息化、搜集數據，是為了更好地做業(yè)務，判斷也更有依據。產品更有需求，服務更到位，醫(yī)院也能更了解病人，保險公司也能更明白服務方的一些問題。風險管理、服務、都是基于數據這些結果。但是對于其提到的起到關鍵作用的數據而言，在記者向雙方提出數據是否共享的問題時，醫(yī)院方面并未作出正面回復，只是援引法律支持。 同時平安健康險董事長兼CEO楊錚表示：“目前不太關注盈利、風險，現階段沒有更多的數據來支撐我們的利益究竟應該怎么分，風險應該怎么擔，我們希望通過雙方的高度合作，一方面發(fā)揮平安的優(yōu)勢，平安有眾多的客戶，來做這樣的試點；另一方面，結合醫(yī)院的疾病分類的體系，包括按病種付費方式，我們進行不斷的測試。但是我相信我們的合作一定會通過數據來達成協議，可能過了一年半載回過來講這個話題，可能會比較合理�！� |
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